未知死焉知生: 2018

2018年10月3日星期三

〈生命數則〉之二

圖／嚴島神社

〈生命數則〉之二

縱使有四季

也只是望左與望右的區別

在世間流著孤獨的血

我驚醒與沉睡

亦獨立於世界之外

如囚籠的架

為了保護羽翼飽滿的飛鳥

而我早已忘卻天空的華麗

人們用不能理解的語言溝通著

並以慈悲的眼神賜予我痛苦

我以皮肉做的麟甲偽裝

守護僅存的心神

我與週遭相隔了萬年

等待著超脫與輪迴

| 16th, Mar. 18

＊

　　〈生命數則〉這個系列，其實包含了記錄、探索和拼湊。

記錄的是人們臨終前不同的面貌。人的出生，只有一種方式，就是呱呱墜地，但是臨終卻有許多不同的形式，有痛苦有安詳、有圓滿有孤寂、有從容有猝然。

詩中的主角都是末期病人，生命剩下數週或數個月。透過文字的記錄，讓我們能從不同角度一點一滴地觀察臨終的不同面貌，探索人們生命末期的各種處境與反應，讓讀者不再對死亡充滿未知，而是具體的了解臨終的每個過程和各種可能性，進而拼湊出死亡真正的模樣，如此才能走向無畏往生，進而無畏老病。

人終有一死，在「服老」與「認病」之後，便可努力找尋適合的協助，內觀平和的心靈，於內於外，於宇宙於個人，讓寶貴的生命更為精彩。

　　便是所謂：未知死，焉知生。

＊

自從老爺爺進來的第一天開始，住院醫師與主治醫師的煩惱就沒停過。

病床上他四肢攣縮、眼神僵直、骨瘦如柴、一語不發。我們嘗試與爺爺溝通，但除了疼痛刺激之外，任何語言手勢都無法引起他的回應，就連一點點情緒也難從眼神得知。

住院的原因其實已經不是那麼重要了，長期住在安養機構的他，每個月都因為肺炎或泌尿道感染來報到，住院天數一次比一次長。沒有妻兒，手足已不在人世，最近的親屬竟然是侄子。我們試圖以電話聯絡，兩周下來，撥了不下百通電話，這位最近親屬從來不曾接過。

於是日子一天天過去，看護按時替爺爺翻身，他的風景只剩下左右的床簾。左側窗外沒有奢侈的天空，只有對面病棟的白色外牆。上次看見天空可能是十多年前了吧？右側則是面對病室內部，望著一樣被囚禁在肉身內的「室友」。夜半有時會醒來，嚷嚷著瞻妄，如同失傳的語言，作為種族的最後一員在都市叢林裡迷惘；時而躁動地拔管，被套上名為保護的約束手套，綁在囚籠似的床欄架邊，為了不讓他無意中傷害自己。我無法閱讀他的眼神是恐懼或是無助？他也不能明白我們的討論和意圖。醫療科技日新月異，床內床外的差距，好似人類相差千年的歷史，但這一切是否有減輕他的苦痛？在他看來或許我們懷抱著慈悲，但在維生醫療無法撤除之前，只能繼續插回管路。

然而，這次住院，可能是最後一次。爺爺病情逐漸惡化，或許沒有回到安養中心的機會。醫者之心不忍病患受苦，希望安寧緩和照顧，並免急救和無效醫療帶來的苦痛。但是爺爺無法表達意願，也沒有親屬願意出面簽具同意書，在現行法規之下，生命徵象不穩定時仍然需要插管入住加護病房。安養中心和社工室用盡方法聯繫家屬，但都徒勞，爺爺成為醫療社會與法律體制卡住的齒輪。不知道爺爺對世界最後的記憶是什麼？

2018年9月2日星期日

〈生命數則〉之一

圖／楚格峰山腳下的艾比湖（Eibsee）

〈生命數則〉之一

若能守護一隻記恩的雛鳥

便不猶豫攀緣最高的樹梢

即便敗槳殘舢

亦將橫渡險灘

只因仍有彼岸

前方嶙峋蜿蜒

來處絕壁深淵

便昂首望向彼端

燃盡糧草快馬加鞭

直到冰冷海水

凍僵硬頸　任

帆桅載浮載沉

在汪洋中仰望

群星

緩緩地

隱沒視線

平和比險惡更加絕情。

Onco| 18th, Apr. 18

＊

　　在醫院的日子，總是最接近生與死的界線。在不一樣的科別，則可以不同的角度端詳這條界線。

如果說急診室是在生之盡頭的懸崖一夫當關，揮舞大刀試圖阻止萬馬奔騰；那麼腫瘤科則是在生命終末的緩灘，伴著一個個孤苦慌怕的靈魂緩緩步向暗黑冰冷的來生之海，有時伴行、有時折返，盡可能地延緩。試圖在這無光的路途上，點亮一盞竹燈，讓每一步走好走穩、走得踏實。

　　腫瘤科來了一個新病人：中年女性，乳癌患者。在病人入院之前，我先略讀她的病歷，以便待會在床邊可以更精準迅速的了解病史，進而共同討論治療計畫。翻了幾頁病歷，患者初次被診斷乳房腫瘤是在懷孕中發現的。

透過文字，可以想見當時的兩難：如果接受化學治療，就可能保不住小孩；但如果生產之後再開始化療，則可能延誤了黃金治療時間。這樣的故事是醫學倫理學經典的難題，永遠沒有標準答案……

　　究竟他當初有沒有選擇保住小孩呢？我又再往下翻了病歷：初診斷時就已經發現有骨頭轉移，換句話說，一發現就已經是乳癌末期。

這下子兩難的情境就更為艱鉅了，除了被宣判絕症的悲痛之外，另外一個生命的價值定義問題也浮上檯面：如果小孩出生，兩歲以前就會失去媽媽，知道是如此，還會選擇讓孩子被生下來嗎？但如果拿掉了孩子，失去了自己與這個世界最後的連結，身後的母親是否就從此什麼也沒有留下呢？

　　這個問題太過困難，那時候的病人肯定下了十分艱難的決定。臨床上的掙扎、與產科醫師、內科醫師的來回討論協商、與家屬的相互扶持，這些在病歷上是看不出的。最後，是怎樣的共識由淚水中昇華？住院醫師是幸福的，可以直接看到故事最後的答案。我又再往回翻了病歷：懷孕38週時，來到急診，在婦產科順利生產。是健康足月的寶寶。

　　果然還是選擇了這條路。接下來，是我們的任務了。面對這樣的母親，要獨自接受生命的有限、要忍受化學治療、要養育嬰兒，不知道家裡給他的支持是否足夠？

大致擬定要進一步關懷了解的重點之後，來到了病床邊。一問之下，原來病人沒有家、沒有父母，是破碎家庭。甚至，她沒有先生，沒有結婚，是單親媽媽。而且經濟拮据，生存、育兒和治療都需要經濟來源，以至於她被告知癌症末期仍然持續工作至今，身體逐漸無法負荷。

出生的孩子交給保母帶，自己今天則是向公司請病假來做化療。沒有親友可以訴說難處，沒有時間休養，不停地在奔波操勞，親自去各單位申請社會福利，親自跑所有的流程。在她背後，我看見整個社會經濟的一處齒輪卡死，支持系統失靈，資本系統急於將故障排除，而醫院與社福單位成了她的一線生機。

　　如今，孩子的事情已經安頓，疾病初期的否認心理也已經度過，病人接受事實，積極解決鋪天蓋地而來的所有問題。但同時，她也不停地在內部歸因，責難自己為什麼會得這個病，後悔去年沒有重視健康檢查結果。工作繁忙、奮力生存的人們，更容易忽略健康問題，更遑論是經濟困境、家庭破碎的單親媽媽。

一直以來，面對各方的困難都沒有將她打倒，她習慣一肩扛起所有的問題：家庭、經濟、婚姻、養育。但今天，面對無情的癌末宣告，並不是一股作氣就能克服的難關。說著，淚光閃閃。是無助，更是心有不甘。

面對自責，我們這樣回應：「你一直以來都做得很好，你是個勇敢堅強的媽媽。」第一次化療前的面談暫時結束，有了這些資訊之後對全人治療更有施力點，我想後續還有很多事情要做。在他有限的生命中，期許醫療至少能給他一顆平靜的心。

2018年5月27日星期日

我的命，誰來管：病人自主權利法

圖/ 錢要給基金經理人，那，命要給誰？

亞洲第一部「自己的醫囑自己說」的法令，《病人自主權利法》（以下簡稱病主法），明年（2019）就要在台灣上路。

過去，在《安寧緩和條例》的規範下，病人可以決定急救時是否要接受心臟按摩、電擊，但對其他生命維持醫療－－例如抗生素、人工營養，就沒有明確規範。一旦有了《病主法》，病人就可以在意識清楚的情況下，預先表達特殊情況下想不想接受這些維持醫療，也就是預立醫囑。

那麼，如果還沒表達意願，卻先昏迷了怎麼辦？就像把錢交給基金經理人管理一樣，根據《病主法》，病人可以先找好「醫療代理人」，讓他來決定到時是否要接受維生醫療。

作為一般鄉民，《病主法》只需要知道三件事：

2018年4月28日星期六

我們說的話：家屬聽來，可能很刺耳？

圖/ 車禍現場（示意圖，非事件照片）

來源/ OregonLive

「我知道事發突然，但時間緊迫，我們不能等你們。
「要不要開刀，請你們討論……一分鐘好嗎？」神經外科的學長說道。

一旁，躺在急救病床上的S，是位因車禍而腦出血（EDH，註一）的中年男性。S的瞳孔放大，雖然暫時穩定，卻隨時可能急轉直下。

2018年4月9日星期一

森林：記松德實習

冬陽從穹頂滑落，殘著一些光灑下林子，灑在雪水融成的溪渠。我在wildlife garden繼續捕捉著水鴨的身影，一次次對焦和快門中，失去了時間。回過神來已孤身在北國的森林裡。踏著雪地，半個鐘頭終於抵達出口。手電筒一關，回頭深不見底的黑，彷彿吃了所有東西的影子。

想到Ｍ，幾個月前在松德照顧的病人。

照顧這詞斟酌了很久。
Ｍ患的是一種常見的cluster B人格障礙，自傷入院，四天後因持續擾亂病房，辦理自動離院。剛入院時，披頭散髮渾身酒氣，左右手腕百道疤痕，中年瘦削女性。幸於實習階段primary care不多，每天得以同她會談一小時，多聽她說。

不斷愛人又不斷被拋棄，做過遊民做過酒女，往來著都市鄉村，結了婚又棄了婚，有了孩子又被避而不見。這樣的場域裡，事件的真假似不太重要，內心的黑洞改變了周遭的力場，一切人生的經歷懸浮在洞上方，戲劇性地扭曲變化，成了她眼中真實的世界。
Ｍ說自己未曾想過能有孩子，也未曾想過對孩子的愛能如此之深。我越來明白她渴望的，和她真正需要的，但資源分配下，醫院對人格疾患的住院治療，只能確保Ｍ不再自傷傷人而已。而對深度心理治療一竅不通的我，僅管有兩手的時間和滿腔熱情，也只能坐在這兒傻呼呼地聽。

預期的早年創傷、垂直分裂(vertical splitting)、混亂關係和引誘表現，理論和模組在腦中轉呀轉，那個禮拜就每天坐著，靜靜端詳這樣幼年的防衛機轉滯留到了大人，滯留到了一位母親身上。

若說情緒的極端可以生病，在Ｍ身上想必是愛了。
對男人的愛、對孩子的愛、對世界的愛。

愛不成，便是恨。

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Ｍ說十多年前就讀村上春樹。出於好奇多問了點，原來喜歡挪威森林的，接著Ｍ就書中角色關係，什麼渡邊啊直子怎樣怎樣，又是天花亂墜手舞足蹈一番。

墜的他媽很有道理

我瞪大了眼睛，望著眼前蓬頭垢面的中年女性。沒有偏見的意思，但國中肄業的教育程度和長年的流落街頭，對比此刻Ｍ口中情感和細節兼具的形容，真的讓我非常驚訝。

“林醫師你知道嗎？為什麼村上要把書取這樣的名字”
“北歐的森林，樹木又高又大，一走進去像白天墮入黑夜一樣”

“那便是人的心啊！”

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人的心嗎？

轉眼半年過去了。我傻呼呼的扛著相機，從林道慢慢步回溫暖的木屋裡，泡了一杯黑咖啡，點開youtube上的Norwegian wood。

隔天一早實驗大樓裡，藍儂的聲音腦中迴盪。我繼續倚著窗簷的陽光，做著拆解人心的工作。Mind、Self、Consciousness....，各式古典心靈哲學的專有名詞，轉換成EEG的振幅，從裡面抓出一個又一個window，梳理出一條條回歸線。原來腦子裡有個叫cortical midline structure的結構，是自我的所在。老大這篇文章被引用了一千多次，我想這大概就是心的本質吧。

這才是心，而不是那片黑色的森林。

也許每個人都有需要這樣說服自己的一天。

否則當世上某些角落堅強又脆弱的生命
片刻佈滿了荊棘，

又美又痛的，
實在太讓人難受了。

[備註]
1. 人格障礙(personality disorder)：精神疾病的一個類別，先天因素或後天經歷造成人格的變化扭曲，終至失調(disorder)，並產生種種精神症狀。依照精神科診斷與統計手冊第五版(DSM-5)，人格障礙分成三大群(cluster)，共十種。其中A群多為怪異或孤僻類型，B群多和人際互動有關，C群則多和焦慮有關。

2.垂直分裂(vertical splitting)：splitting(分裂)是一種古典的心理防衛機轉用詞，可以分成垂直(vertical)及水平(horizontal)，其中垂直分裂是人們剛出生後最主要的防衛機轉之一，簡單來說就是將客體(可以滿足慾望的對象)區分全好和全壞。這樣的機轉源於嬰兒想喝母乳時，母親卻不在身邊，為了鞏固這剛誕生於世界不久，極其脆弱的自我，只好把想喝就喝得到的乳房認定是「好乳房」，喝不到的認定為「壞乳房」，這個世界所有的東西要不「全好」就是「全壞」，作為對這個外在世界的初步認知(若沒有這樣的認知，則自我將無法理解和接受這個世界，而步向崩解)。隨著對世界其他個體的接觸增加，才一步步認識到，同一個東西可能好壞兩個的面向都有，端看立場如何，而認可好壞的連續性。

3.Cortical midline structure(皮質中線結構)：位在大腦胼胝體外的一部分，包含AC、PC、DMPFC和OMPFC(全名和實際位置見內文)，分別負責不同功能。世界神經哲學先驅Dr.Georg Northoff在2014年透過一系列實驗證明此構造和人類自我(self)的關聯。

>>論文全文：https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S136466130400021X#FIG2
>>Northoff教授個人網站：http://www.georgnorthoff.com

2018年3月25日星期日

靈魂不死：系統性的證明

這篇文章的目的，不在於證明靈魂不死－－事實上，幾乎相反。

筆者想藉由一套系統性的證明，讓相信（或不信）靈魂不死的人，檢視每個證明的缺陷，進而思考：我們可能不知道靈魂是否會死。

2018年3月19日星期一

生無可戀，死亦何哀：雪萊教授課程議題之二

（圖／Pixabay）

「該如何生活」是探討完死亡恐懼之餘，另一面更切實際的議題。當我們明白到難逃一死，而人活著是如此美好，是一件充滿價值的事情，我們能做的就是努力活著，綻放繽紛多彩的生活。雪萊教授稱這種想法為「西方思想」。

2018年3月1日星期四

無常並不會使世界更悲觀：精神大師佛洛伊德的見解

倒塌後的統帥大飯店圖/聯合新聞網

今年初的花蓮大地震，一震震倒了統帥大樓，導致至少17人死亡，和兩百多人受傷。同樣住在台灣這個地震頻繁的島嶼，這隨時可能發生，且無法預防的無常，我們該以甚麼樣的心態來面對？

2018年2月24日星期六

灰姑娘 X 叔本華：節慾的人不怕死？

灰姑娘：「哇～～」圖/ Disney

愛喝氣泡酒的灰姑娘

神仙教母輕舞魔杖，忽然間，陋室變得富麗堂皇，桌面擺滿美食珍餉。人們從天而降，還披著華麗的衣裳。他們飲酒放歌，開趴狂歡，日復一日。

But－－人生最重要就是這個But－－每天晚上12點，就會有人神秘失蹤，隔天則有新面孔補上。

2018年2月19日星期一

死亡作為刑罰方法：死刑存廢之爭論（一）

(圖/Pixabay)

死刑存廢，是一個歷經數不清次數論辯的議題，而我在此提出，乃是因為攸關乎個人死亡的核心內容，在兩篇系列文中已然闡述，而將視野放大到死亡與公眾交會的議題，最重要的就是：死刑。

2018年2月11日星期日

你沒有我無法活：一句來自臨終病人的真心話

圖/PinArt

H先生約莫五十多歲，卻罹患了末期口腔癌。雖然因為腫瘤無法清楚講話，但送咖啡時他依然非常熱情地跟志工們揮手打招呼，並點了一杯黑咖啡。

後來因緣巧合下與病房中的L同事一起去探訪H先生。單人房是個適合會客的地方，在裡面我們和H先生的太太深談了許久。她有著滿頭的白髮和許多的皺紋，看上去倒像是比H先師生大了幾歲。期間H先生需要甚麼她總飛快地奔至床邊，希望給予他最即時的幫助。

2018年2月9日星期五

善終：記奇美醫院安寧訪視

世界既往地侷促，可侷促中仍有寬大的溫柔所在。

[起言]

午後乘上計程車，第一次前往院外的安寧現場。一路上學長從一般居家起頭，層層遞進的詰問，將安寧醫療輪廓在我腦海中勾勒出來。

一種以善終為最高指導原則，權衡現下身和心真正所需，純然地實踐以病人為出發點的醫學。面對同樣的疾病，小至感冒肺炎，大至心臟病癌症，安寧的處理邏輯和手段與治療性的醫學存在巨大的差異，抑或我們一直定義性的縮限了所謂「治療」。

如同精神醫學在20世紀摻入存在主義觀念後，特定情況下，會以消弭個案內心衝突，促使他接受現況為目標進行治療。於安寧所謂治療，則是盡可能地減少苦痛，讓病人平順安穩的走過最後的歲月，甚至有餘力完成心願。

[實訪]

比如巨大肝腫瘤如今日所見，八十多歲婦人已挨不起任何劇烈治療，而ＲＦＡ和TACE則因腫瘤體積過大無用武之地。此刻學長著眼便在腫瘤對周圍器官的擠壓(mass effect)和對腸道蠕動的影響，以及肝功能喪失合併腫瘤細胞分泌所產生的大量腹水。

palliative care(緩和醫療)聽來巨大遙遠，其實眼下每一個熟悉的症狀用藥便是，氧化鎂、primperan(促進腸胃蠕動)、tramadol(止痛)，用得巧，用的契合需要，再加上適時的教育和示範。ＮＰ學姊坐在地上用精油按摩阿嬤足部的水腫，一路推著直到乾癟的膝蓋，以緩解水份無法吸收帶來脹痛，接著令其女兒現場學習操作。家屬和看護得了釣竿，在醫護人員離開後醫療便不會休止，這樣用教育開展的延續性，也是安寧療護中必須存在的細膩。

比如胃癌合併多處轉移，早上又吐了黑血的爺爺。驅車前往山中偏遠之處，只因爺爺從山下溫暖的住處搬遷，想在那菜園旁的鐵皮屋裡度過他餘生。Mania(躁症)發作為這行動做了病理性的解釋，我卻寧可相信爺爺心中是有那麼一塊綠地，從小豢養而今荒蕪的綠地，被這樣一個身和心的病，給重新喚回。下了車，遠處傳來陣陣阿彌陀佛。臥床的他已有些delirium，學長仔細的聽著他的心肺音、觸診他的腹部，著毛帽的奶奶和他兒子立於旁，聽學姐條理分明的解釋臨終前的反應。

學長加了ＰＰＩ以緩解胃的出血，調整了morphine以消除疼痛，和奶奶及兒子討論了電動床的位置，一切打點妥當。駕車離開前，奶奶給了我們一人一瓶波蜜果菜汁。那兩泮清澈的眼眸，堅定而溫柔的收斂著，六十年回憶如一把清雪落在水面，漸漸凝聚，爾後化開。放眼山海之餘，奶奶選了鐵皮屋旁的高麗菜園作最後的安居，能被這樣的陪伴與成全，我想爺爺真是個幸福的人。

[歸途]

回程路上，學長從給付面、資源面和人力面，和我分享了許多台灣安寧的現況和困境。華人文化對死的忌諱，過去某程度的縮限了這方面政策的制定，近幾年在黃勝堅等諸位老師的推廣下，認同善終觀念並實行的人們突然增加，加上緩和醫療囊括的業務越來越廣(非末期但需要綜合照護的病人也常需會診安寧醫師)，讓這領域的人力相當吃緊。

從昨天的病房到今天的居家，現在對安寧療護這塊，竟有了相當的興趣和期許。宛婷學姊和孟修學長清晰的倫理觀和敏銳的覺察力，以及對病人堅定的涵容，真的讓我讚嘆又尊敬。

「醫師所做的，到頭來不過是陪伴而已。」曾有老師如是說「不過學習如何陪伴，可能是一生的學問呢。」

狹窄的世界慢慢剝開，稜角被消去。

啊，這樣的溫柔，似乎是值得畢生追求的。

[備註]躁症(Mania)
躁鬱症(Bipolar disorder)的症狀發作分成躁症和鬱症兩個時期，依據不同的亞型(subtype)，兩個時期的長度和性質皆有不同，有時躁症終身只發作一次，有時會和鬱期交替發作。

2018年2月6日星期二

深呼吸：讓我們一起用正念來面對生死吧

圖/Yoikoto Labo

「深吸一口氣，再慢慢的吐出來。」「哈哈哈～」生活中有許多大小事，有些我熟悉，有些則否；有的簡單好處理，有的卻是第一次遭遇、又很困難面對，但在那之後的顛簸，也逐漸趨於平緩。

我，今年23歲，在三年前，母親去世了，除了害怕失去的愛真的失去了，害怕失去的依靠也失去了。媽媽是個非常能幹的女人，總是可以把任何事都早早完成或者準備好，行動快速，而對於生活環境，也很講究整潔，在錢的方面管理得非常好，也相當節儉，對我嚴格可是也很疼愛我，媽媽跟爸爸兩個人感情非常的好，除了媽媽生病之後脾氣有點差，在我心中就是一千分好的女人。以前總覺得父母親就是自己的天，我只需要好好努力學習、好好照顧自己，成功的心法只要跟媽媽問就能得到了，所以失去了媽媽對我來說就好像失去成功一樣。

後來的這三年我回到學校去讀書，陸續遇到幾位很棒的老師，我開始接觸藝術、了解自己的身體與心理、開始一步步去拾回那些破碎的自己。花很多時間看展覽、電影、表演，花很多精神在觀察身體的變化，從媽媽離開後的一年，體重增加十公斤；心情原本起伏劇烈，很容易因為一個小啟發極度開心，但更常情緒一落千丈。小時候總是夾在爸爸媽媽中間、一手牽一個、一邊坐一個，隨著少了一個，原本的「超級幸福感」也崩解，接著我默默地遺忘了自己的優點，也不懂得讚美自己，甚至開始藉由別人對我的肯定來認定自己的價值。

三年來，很多的嘗試與掙扎，但也正是鍛鍊自我、發現自我、看見自己優點的旅程，卡關的時候，很幸運會遇到不同的老師來點我。「你有很多很棒的特質，但你要別人認同的這一點很障礙。試著多和自己相處，從被嫌棄到嫌棄自己，最後你才會慢慢從黑洞裡爬出來。」「有時你太熱情，對方沒辦法這麼熱情，他會覺得對不起你，試著和對方同一個tone。」「你很棒、很優秀、很聰明，要愛自己、遇見一個更好的自己。」我也從「不接收別人的讚美」，轉變成能「謝謝讚美、收下自己的美好」，因為我就是這麼好；我也不再被自己愛笑的這個特質困擾，因為「笑」就是我的基調、它帶我穿越了好多事。

現在，我還在路上，也遇到更多新的事件，而我明白媽媽的愛與精神一直都在，似乎也安排好了我的學習之路，在我後來所遇見的師長們都各自有著媽媽不同的特質，以及那些我所想學習的。他們都共同的關愛著我，如同媽媽在世時一般。