善終：記奇美醫院安寧訪視

世界既往地侷促，可侷促中仍有寬大的溫柔所在。

[起言] 

午後乘上計程車，第一次前往院外的安寧現場。一路上學長從一般居家起頭，層層遞進的詰問，將安寧醫療輪廓在我腦海中勾勒出來。

一種以善終為最高指導原則，權衡現下身和心真正所需，純然地實踐以病人為出發點的醫學。面對同樣的疾病，小至感冒肺炎，大至心臟病癌症，安寧的處理邏輯和手段與治療性的醫學存在巨大的差異，抑或我們一直定義性的縮限了所謂「治療」。

如同精神醫學在20世紀摻入存在主義觀念後，特定情況下，會以消弭個案內心衝突，促使他接受現況為目標進行治療。於安寧所謂治療，則是盡可能地減少苦痛，讓病人平順安穩的走過最後的歲月，甚至有餘力完成心願。

[實訪]

比如巨大肝腫瘤如今日所見，八十多歲婦人已挨不起任何劇烈治療，而ＲＦＡ和TACE則因腫瘤體積過大無用武之地。此刻學長著眼便在腫瘤對周圍器官的擠壓(mass effect)和對腸道蠕動的影響，以及肝功能喪失合併腫瘤細胞分泌所產生的大量腹水。

palliative care(緩和醫療)聽來巨大遙遠，其實眼下每一個熟悉的症狀用藥便是，氧化鎂、primperan(促進腸胃蠕動)、tramadol(止痛)，用得巧，用的契合需要，再加上適時的教育和示範。ＮＰ學姊坐在地上用精油按摩阿嬤足部的水腫，一路推著直到乾癟的膝蓋，以緩解水份無法吸收帶來脹痛，接著令其女兒現場學習操作。家屬和看護得了釣竿，在醫護人員離開後醫療便不會休止，這樣用教育開展的延續性，也是安寧療護中必須存在的細膩。

比如胃癌合併多處轉移，早上又吐了黑血的爺爺。驅車前往山中偏遠之處，只因爺爺從山下溫暖的住處搬遷，想在那菜園旁的鐵皮屋裡度過他餘生。Mania(躁症)發作為這行動做了病理性的解釋，我卻寧可相信爺爺心中是有那麼一塊綠地，從小豢養而今荒蕪的綠地，被這樣一個身和心的病，給重新喚回。下了車，遠處傳來陣陣阿彌陀佛。臥床的他已有些delirium，學長仔細的聽著他的心肺音、觸診他的腹部，著毛帽的奶奶和他兒子立於旁，聽學姐條理分明的解釋臨終前的反應。

學長加了ＰＰＩ以緩解胃的出血，調整了morphine以消除疼痛，和奶奶及兒子討論了電動床的位置，一切打點妥當。駕車離開前，奶奶給了我們一人一瓶波蜜果菜汁。那兩泮清澈的眼眸，堅定而溫柔的收斂著，六十年回憶如一把清雪落在水面，漸漸凝聚，爾後化開。放眼山海之餘，奶奶選了鐵皮屋旁的高麗菜園作最後的安居，能被這樣的陪伴與成全，我想爺爺真是個幸福的人。

[歸途]

回程路上，學長從給付面、資源面和人力面，和我分享了許多台灣安寧的現況和困境。華人文化對死的忌諱，過去某程度的縮限了這方面政策的制定，近幾年在黃勝堅等諸位老師的推廣下，認同善終觀念並實行的人們突然增加，加上緩和醫療囊括的業務越來越廣(非末期但需要綜合照護的病人也常需會診安寧醫師)，讓這領域的人力相當吃緊。

從昨天的病房到今天的居家，現在對安寧療護這塊，竟有了相當的興趣和期許。宛婷學姊和孟修學長清晰的倫理觀和敏銳的覺察力，以及對病人堅定的涵容，真的讓我讚嘆又尊敬。

「醫師所做的，到頭來不過是陪伴而已。」曾有老師如是說「不過學習如何陪伴，可能是一生的學問呢。」

狹窄的世界慢慢剝開，稜角被消去。

啊，這樣的溫柔，似乎是值得畢生追求的。

[備註]躁症(Mania)
躁鬱症(Bipolar disorder)的症狀發作分成躁症和鬱症兩個時期，依據不同的亞型(subtype)，兩個時期的長度和性質皆有不同，有時躁症終身只發作一次，有時會和鬱期交替發作。