〈生命數則〉之二

圖／嚴島神社

〈生命數則〉之二

縱使有四季

也只是望左與望右的區別

在世間流著孤獨的血

我驚醒與沉睡

亦獨立於世界之外

如囚籠的架

為了保護羽翼飽滿的飛鳥

而我早已忘卻天空的華麗

人們用不能理解的語言溝通著

並以慈悲的眼神賜予我痛苦

我以皮肉做的麟甲偽裝

守護僅存的心神

我與週遭相隔了萬年

等待著超脫與輪迴

| 16th, Mar. 18


＊

　　〈生命數則〉這個系列，其實包含了記錄、探索和拼湊。

記錄的是人們臨終前不同的面貌。人的出生，只有一種方式，就是呱呱墜地，但是臨終卻有許多不同的形式，有痛苦有安詳、有圓滿有孤寂、有從容有猝然。

詩中的主角都是末期病人，生命剩下數週或數個月。透過文字的記錄，讓我們能從不同角度一點一滴地觀察臨終的不同面貌，探索人們生命末期的各種處境與反應，讓讀者不再對死亡充滿未知，而是具體的了解臨終的每個過程和各種可能性，進而拼湊出死亡真正的模樣，如此才能走向無畏往生，進而無畏老病。

人終有一死，在「服老」與「認病」之後，便可努力找尋適合的協助，內觀平和的心靈，於內於外，於宇宙於個人，讓寶貴的生命更為精彩。

　　便是所謂：未知死，焉知生。

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自從老爺爺進來的第一天開始，住院醫師與主治醫師的煩惱就沒停過。

病床上他四肢攣縮、眼神僵直、骨瘦如柴、一語不發。我們嘗試與爺爺溝通，但除了疼痛刺激之外，任何語言手勢都無法引起他的回應，就連一點點情緒也難從眼神得知。

住院的原因其實已經不是那麼重要了，長期住在安養機構的他，每個月都因為肺炎或泌尿道感染來報到，住院天數一次比一次長。沒有妻兒，手足已不在人世，最近的親屬竟然是侄子。我們試圖以電話聯絡，兩周下來，撥了不下百通電話，這位最近親屬從來不曾接過。

於是日子一天天過去，看護按時替爺爺翻身，他的風景只剩下左右的床簾。左側窗外沒有奢侈的天空，只有對面病棟的白色外牆。上次看見天空可能是十多年前了吧？右側則是面對病室內部，望著一樣被囚禁在肉身內的「室友」。夜半有時會醒來，嚷嚷著瞻妄，如同失傳的語言，作為種族的最後一員在都市叢林裡迷惘；時而躁動地拔管，被套上名為保護的約束手套，綁在囚籠似的床欄架邊，為了不讓他無意中傷害自己。我無法閱讀他的眼神是恐懼或是無助？他也不能明白我們的討論和意圖。醫療科技日新月異，床內床外的差距，好似人類相差千年的歷史，但這一切是否有減輕他的苦痛？在他看來或許我們懷抱著慈悲，但在維生醫療無法撤除之前，只能繼續插回管路。

然而，這次住院，可能是最後一次。爺爺病情逐漸惡化，或許沒有回到安養中心的機會。醫者之心不忍病患受苦，希望安寧緩和照顧，並免急救和無效醫療帶來的苦痛。但是爺爺無法表達意願，也沒有親屬願意出面簽具同意書，在現行法規之下，生命徵象不穩定時仍然需要插管入住加護病房。安養中心和社工室用盡方法聯繫家屬，但都徒勞，爺爺成為醫療社會與法律體制卡住的齒輪。不知道爺爺對世界最後的記憶是什麼？

我的命，誰來管：病人自主權利法

圖/ 錢要給基金經理人，那，命要給誰？

亞洲第一部「自己的醫囑自己說」的法令，《病人自主權利法》（以下簡稱病主法），明年（2019）就要在台灣上路。

過去，在《安寧緩和條例》的規範下，病人可以決定急救時是否要接受心臟按摩、電擊，但對其他生命維持醫療－－例如抗生素、人工營養，就沒有明確規範。一旦有了《病主法》，病人就可以在意識清楚的情況下，預先表達特殊情況下想不想接受這些維持醫療，也就是預立醫囑。

那麼，如果還沒表達意願，卻先昏迷了怎麼辦？就像把錢交給基金經理人管理一樣，根據《病主法》，病人可以先找好「醫療代理人」，讓他來決定到時是否要接受維生醫療。

作為一般鄉民，《病主法》只需要知道三件事：

你沒有我無法活：一句來自臨終病人的真心話

圖/PinArt

H先生約莫五十多歲，卻罹患了末期口腔癌。雖然因為腫瘤無法清楚講話，但送咖啡時他依然非常熱情地跟志工們揮手打招呼，並點了一杯黑咖啡。

後來因緣巧合下與病房中的L同事一起去探訪H先生。單人房是個適合會客的地方，在裡面我們和H先生的太太深談了許久。她有著滿頭的白髮和許多的皺紋，看上去倒像是比H先師生大了幾歲。期間H先生需要甚麼她總飛快地奔至床邊，希望給予他最即時的幫助。

善終：記奇美醫院安寧訪視

世界既往地侷促，可侷促中仍有寬大的溫柔所在。

[起言] 

午後乘上計程車，第一次前往院外的安寧現場。一路上學長從一般居家起頭，層層遞進的詰問，將安寧醫療輪廓在我腦海中勾勒出來。

一種以善終為最高指導原則，權衡現下身和心真正所需，純然地實踐以病人為出發點的醫學。面對同樣的疾病，小至感冒肺炎，大至心臟病癌症，安寧的處理邏輯和手段與治療性的醫學存在巨大的差異，抑或我們一直定義性的縮限了所謂「治療」。

如同精神醫學在20世紀摻入存在主義觀念後，特定情況下，會以消弭個案內心衝突，促使他接受現況為目標進行治療。於安寧所謂治療，則是盡可能地減少苦痛，讓病人平順安穩的走過最後的歲月，甚至有餘力完成心願。

[實訪]

比如巨大肝腫瘤如今日所見，八十多歲婦人已挨不起任何劇烈治療，而ＲＦＡ和TACE則因腫瘤體積過大無用武之地。此刻學長著眼便在腫瘤對周圍器官的擠壓(mass effect)和對腸道蠕動的影響，以及肝功能喪失合併腫瘤細胞分泌所產生的大量腹水。

palliative care(緩和醫療)聽來巨大遙遠，其實眼下每一個熟悉的症狀用藥便是，氧化鎂、primperan(促進腸胃蠕動)、tramadol(止痛)，用得巧，用的契合需要，再加上適時的教育和示範。ＮＰ學姊坐在地上用精油按摩阿嬤足部的水腫，一路推著直到乾癟的膝蓋，以緩解水份無法吸收帶來脹痛，接著令其女兒現場學習操作。家屬和看護得了釣竿，在醫護人員離開後醫療便不會休止，這樣用教育開展的延續性，也是安寧療護中必須存在的細膩。

比如胃癌合併多處轉移，早上又吐了黑血的爺爺。驅車前往山中偏遠之處，只因爺爺從山下溫暖的住處搬遷，想在那菜園旁的鐵皮屋裡度過他餘生。Mania(躁症)發作為這行動做了病理性的解釋，我卻寧可相信爺爺心中是有那麼一塊綠地，從小豢養而今荒蕪的綠地，被這樣一個身和心的病，給重新喚回。下了車，遠處傳來陣陣阿彌陀佛。臥床的他已有些delirium，學長仔細的聽著他的心肺音、觸診他的腹部，著毛帽的奶奶和他兒子立於旁，聽學姐條理分明的解釋臨終前的反應。

學長加了ＰＰＩ以緩解胃的出血，調整了morphine以消除疼痛，和奶奶及兒子討論了電動床的位置，一切打點妥當。駕車離開前，奶奶給了我們一人一瓶波蜜果菜汁。那兩泮清澈的眼眸，堅定而溫柔的收斂著，六十年回憶如一把清雪落在水面，漸漸凝聚，爾後化開。放眼山海之餘，奶奶選了鐵皮屋旁的高麗菜園作最後的安居，能被這樣的陪伴與成全，我想爺爺真是個幸福的人。

[歸途]

回程路上，學長從給付面、資源面和人力面，和我分享了許多台灣安寧的現況和困境。華人文化對死的忌諱，過去某程度的縮限了這方面政策的制定，近幾年在黃勝堅等諸位老師的推廣下，認同善終觀念並實行的人們突然增加，加上緩和醫療囊括的業務越來越廣(非末期但需要綜合照護的病人也常需會診安寧醫師)，讓這領域的人力相當吃緊。

從昨天的病房到今天的居家，現在對安寧療護這塊，竟有了相當的興趣和期許。宛婷學姊和孟修學長清晰的倫理觀和敏銳的覺察力，以及對病人堅定的涵容，真的讓我讚嘆又尊敬。

「醫師所做的，到頭來不過是陪伴而已。」曾有老師如是說「不過學習如何陪伴，可能是一生的學問呢。」

狹窄的世界慢慢剝開，稜角被消去。

啊，這樣的溫柔，似乎是值得畢生追求的。

[備註]躁症(Mania)
躁鬱症(Bipolar disorder)的症狀發作分成躁症和鬱症兩個時期，依據不同的亞型(subtype)，兩個時期的長度和性質皆有不同，有時躁症終身只發作一次，有時會和鬱期交替發作。

一位眼神愁苦的女士：安寧病房會談實記

圖/kk新聞

一位眼神愁苦的S女士呆坐在安寧病房沙發上，我上前試探性地詢問：「你還好嗎？」她看了看我，搖了搖頭，眼眶中似乎泛著淚水。

到底甚麼時候死？我們來打賭：一個心靈「超越」死亡的故事

圖/黑馬網

很多人都把「死亡沒甚麼」這句話掛在嘴上，覺得只要這樣說就代表自己不怕死一樣。但真到了緊要關頭，往往心中仍會遲疑，內心所壓抑住的所有感覺一時湧出，反而使自己招架不住。但這次，很難得的，我看見了一位家屬，用非常坦然的態度看待家人、與自己的死亡。在與她的對談之中，讓我相信心靈的力量是可以超越死亡的。

生死經驗談：一位臨床心理師於安寧病房中的心路轉折

文章撰寫作者：林岱葳/台大醫院臨床心理中心－實習臨床心理師

這位病人是我在安寧病房實習時遇到的病人，肝癌末期，腦轉移。

心理師是病人的「夥伴」

那是實習生涯中一個平凡的工作日，看了看了病歷資料便一如往常地踏入病房，映入眼簾的是一名年約四十多的中年大叔，臥躺在病床上，精神感覺挺不錯的，他的姊姊在旁照顧陪伴。他一見我，得知我的心理背景之後便脫口而出：「那你趕快來開導我啊，你要講道理給我聽...….」。

他的這句話，讓我頓時愣了一下。

與死亡的親密接觸：小編DEC的親身心路歷程

圖為加護病房示意圖，與內文無關

粉專開了一個星期，感覺還是要出來說明一下好了。在國考前一周收到免役通知，意外讓我擁有多出來的這一年。但如果認識我的人都知道：能夠免役，是有一段故事的......

第一杯咖啡：後來他們怎麼了？

 

其中有一位老爺爺指定要喝杏仁茶。拿到熱呼呼杏仁茶的時候開心地想直接往嘴裡灌，還好被旁邊的外勞給制止了，才免除燙到的危機。還有一位老奶奶說她想要杏仁茶混咖啡。儘管意春姊已經分享了自己嘗試過的經驗覺得不太好喝，但老奶奶還是非常客氣的重複告訴我們：「如果可以的話我想喝喝看，不過如果太麻煩就沒有關係。」最後我們給了她一杯咖啡和一杯杏仁茶，告訴她可以按照想要喝的比例自己調配。我們看到她的臉上綻放出最燦爛的微笑。

引述自《第一杯咖啡：安寧病房志工初體驗》

可愛的杏仁茶爺爺，還有客氣的杏仁混咖啡奶奶，後來怎麼了呢？且將時間快轉至一星期後……

第一杯咖啡：安寧病房志工初體驗

(此圖為示意圖，非內文中的咖啡)

從來沒想到第一天到安寧病房當志工，是從泡一杯咖啡開始......