懶人包：如何討論 DNR

關於很複雜、很複雜的DNR（Do not resuscitate，選擇不急救），以下摘譯三份文獻，但願能提供一個很簡單、很簡單的參考。

為甚麼要談 DNR？ → 因為會影響病人的決定

數字會說話：1991年，美國丹佛的聖路加醫學中心 (St. Luke's Medical Center) 訪問了將近300位60歲起跳的老先生老太太。在確保他們都瞭解CPR（Cardiopulmonary resuscitation，心臟按摩急救）的方法後，訪談便分三階段進行：

1)     請長者們預估，如果自己平時健康，忽然生了重病，願不願意接受CPR

2)     用圓餅圖（下圖）詢問如果他們忽然生了重病，存活率要多高才會接受CPR

3)     告訴他們「急性病患接受CPR，活著出院的機率是10-17%」，然後再次詢問如果他們忽然生了重病，願不願意接受CPR

用來向長者說明CPR存活率的圓餅圖。說明為「其中50%的人會活著出院，多數沒什麼後遺症，少數要依靠維生器材；另外50%的人，多數會在48小時內死亡，少數會恢復意識，住院很久之後死亡。」其他圓餅圖從0%到100%不等。

取自聖路加的研究。

沒想到，原本選擇CPR的病人有41%，而在聽完「急性病患接受CPR的存活率為10-17%」之後，願意選擇CPR的人只剩22%。也就是說，有將近一半的人跳槽，也就等於決定DNR。

有趣的是，如果把上述情境改成慢性病，並告訴受試者「慢性病患接受CPR，活著出院的機率是0-5%」，結果也一樣。原本選CPR的人佔33%，提供資訊後卻只剩15%。

「如果CPR的存活率不到兩成，你願意接受CPR嗎？」

一個問題，就能改變半數人的想法另外一半也太固執了吧。

我該和哪些病人談 DNR？ → 診間的重病病人

常見的答案是，那些近期很可能需要CPR的人。

但如果用肚臍稍微思考一下根據2013出版的「解決倫理兩難」一書所建議，事實上，如果病人近期很可能會被CPR，大概也沒辦法和你聊DNR了。

書中同樣重要的建議是，如果醫護人員都找重病的人談DNR，人們自然會有個謎之音：「DNR = 很慘 = 最好不要輪到我」。

所以，只要對方得的是重病（例如有重大傷病卡），最好在病人還能看門診的時後就談DNR。

「家屬麥鬧！病人不適合CPR啦！」DNR，是不是專業至上？ → NO！

在推行多年 DNR 之後，「想像中」醫師應該比較能預測誰適合CPR，誰適合DNR吧。

沒錯，又有研究來打臉啦：1998年的一篇統合分析 (meta-analysis) 指出，你以為你很懂逆醫師「算命」的準確度，跟瞎猜沒兩樣。

研究者先把一群曾經接受CPR病人的病史、檢驗數據、影像等資料，拿給51位醫師，並請他們預測這些病人活著出院的機率。接著，研究者將這些CPR病人分成「能活著出院」和「未能活著出院」兩組。

理論上，如果醫師真的能預測哪些病人接受CPR後，存活率比較高，那第一組的預測存活率應該比第二組高，對吧。結果勒？蛤？醫師的預測分別是 37.8% 和 39.9%，猜錯率高達58%（p=0.58）。

換句話說，我閉著眼睛猜也有87%拋硬幣預測哪些人CPR之後會活著出院，猜錯率只有50%，可能還比較準。

最後記住結論

• 要告訴病人「CPR 的存活率不到兩成」。
• DNR討論要趁早，病人最好還能趴趴走。
• 不要幫病人決定DNR。討論、討論、再討論。

看完短短的文章，你會不會想試著談談DNR呢？

參考資料：

• The influence of the probability of survival on patients' preferences regarding cardiopulmonary resuscitation, NEJM, 1994
• 解決倫理兩難 (Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinicians)，第五版，2013
• The inability of physicians to predict the outcome of in-hospital resuscitation, Journal of General Internal Medicine, 1996